DENTALBRERACLINIC • Scheda anamnesi periodicaAbilita JavaScript nel browser per completare questo modulo.Abilita JavaScript nel browser per completare questo modulo.Cognome e Nome (da nubile)Indirizzo di residenzaCapCittàProvinciaÈ in cura per qualche malattia?SiNo(Malattie dell'apparato cardio-vascolare, della pelle, dell'apparato digerente, metaboliche, del sangue, epatiche, neoplastiche, neurologiche, polmonari o respiratorie, reumatiche, congenite, immunologiche, renali/urogenitali, oncologiche)gravi Ha a Se si, quale?Ha avuto malattie gravi o interventi chirurgici?SiNoSe si, quale? Assume farmaci?SiNoSe si, quale? Ha allergie?SiNoSe si, a cosa?FumaSiNoSe si, quanto?Solo per le pazienti di sesso femminile:E’ in stato di gravidanza?SiNoSta allattando?SiNoData *Invia
