DENTALBRERACLINIC  Scheda anamnesi medica

La preghiamo di compilare il più correttamente possibile questa cartella che rimarrà ad uso esclusivo dello Studio.
Per ottenere una corretta erogazione dei nostri servizi professionali, è necessario che fornisca i dati richiesti.
In caso di minore o soggetto interdetto, inserire i dati degli stessi e far sottoscrivere da un genitore o tutore.

È in cura per qualche malattia?
Ha mai avuto malattie gravi o interventi chirurgici negli ultimi 5 anni?
È o è stato/a affetto/a da una delle seguenti malattie e/o patologie?
Malattie dell'apparato cardio-vascolare
Altre malattie
E' portatore/portatrice di:
Malattie della pelle
Altre malattie
Malattie dell'apparato digerente
Altre malattie
Malattie metaboliche
Altre malattie
Malattie del sangue
Altre malattie
Malattie epatiche
Altre malattie
Malattie neurologiche
Altre malattie
Malattie polmonari o respiratorie
Altre malattie
Malattie reumatiche
Altre malattie
Malattie Veneree
Altre malattie
Ha mai avuto rapidi cambiamenti di peso (oltre 4 Kg.)?
È o è stato/a in cura chemioterapica o terapia radiante?
Ha sanguinamento eccessivo in estrazioni, chirurgie, ecc.?
Sta assumendo o ha assunto qualcuno dei seguenti farmaci negli ultimi 5 anni?
Caselle di Spunta
Altri farmaci
È allergico/a o ha mai reagito in maniera anomala a:
Caselle di Spunta
Altri farmaci
Fuma?
Abusa di alcool o ha fatto/fa uso di stupefacenti?
Ha mai avuto problemi ad essere anestetizzato/a?
Ha mai avvertito fenomeni di vertigine?
Ha mai avvertito una sensazione di instabilità in posizione statica o in deambulazione?
È portatore di lenti a contatto?
Ha altre malattie, condizioni o problemi non elencati?
È in stato di gravidanza?
Sta allattando?
Assume contraccettivi orali?
Ha problemi fonatori o dislalie?
Respira con la bocca o parzialmente?