Scheda Anamnesi Dentale - Dentalbrera Clinic

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DENTALBRERACLINIC • Scheda anamnesi dentale

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Cognome e Nome (da nubile) *

Cognome da coniugata *

Data di nascita *

Luogo di nascita *

Ogni quanto tempo mediamente si reca dal dentista? *

6 mesi o meno
1 anno o più
solo in caso di necessità

A quando risale l’ultima visita presso un dentista? *

tempestivamente bocca? spazzola

A quando risale l’ultimo esame radiografico? *

Quante volte al giorno si spazzola i denti? *

tre o più
due
una

Usa regolarmente il filo interdentale? *

Si
No

Fa uso di qualche collutorio? *

Si
No

Se si, quale collutorio usa?

ESPERIENZE PASSATE

Ha timori del trattamento odontoiatrico? *

Si
No

Su una scala da 1 (poco) a 10 (molto)? *

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Ha mai avuto delle esperienze negative o complicazioni con le terapie odontoiatriche ricevute? *

Si
No

Ha mai avuto problemi a essere anestetizzato/a o ha avuto reazioni all'anestetico? *

Si
No

Si è mai sottoposto/a a terapia ortodontica con apparecchi fissi o rimovibili? *

Si
No

Si è mai sottoposto/a ad aggiustamenti occlusali (molaggio o ritocchi dei denti)? *

Si
No

Le sono stati estratti dei denti? *

Si
No

IL SORRISO

C'è qualcosa dell'aspetto dei Suoi denti che vorrebbe cambiare?

Ha mai sbiancato i denti? *

Si
No

Si sente mai a disagio a causa dei Suoi denti?

Si
No

È mai stato/a deluso/a dall'aspetto delle protesi realizzate per Lei in passato?

Si
No

LA MASTICAZIONE E LE ARTICOLAZIONI

Ha problemi a masticare la gomma (chewing-gum)? *

Si
No

Ha problemi a masticare cibi tenaci o duri? *

Si
No

I Suoi denti sono cambiati negli ultimi 5 anni, diventati più corti, più sottili o abrasi? *

Si
No

I Suoi denti si sono spostati, accavallati o hanno sviluppato degli spazi? *

Si
No

Ha più di una posizione in cui chiude i denti o stringe i denti per farli combaciare? *

Si
No

Si morde le unghie, mastica cubetti di ghiaccio, usa i denti per tenere degli oggetti o ha altre abitudini viziate? *

Si
No

Digrigna o stringe i denti durante la notte o durante il giorno? *

Si
No

Ha problemi a dormire o si sveglia cosciente dei Suoi denti? *

Si
No

Ha problemi con le Sue articolazioni temporomandibolari (dolore davanti o dietro l'orecchio, rumori nella zona dell'orecchio, apertura limitata della bocca, blocco dell'articolazione)? *

Si
No

Soffre di mal di testa, di dolori cervicali o i Suoi denti sono indolenziti? *

Si
No

Indossa o ha indossato un apparecchio notturno o un bite? *

Si
No

I DENTI

Ha avuto carie negli ultimi 3 anni? *

Si
No

La Sua bocca tende ad essere secca o ha difficoltà ad inghiottire il cibo? *

Si
No

I Suoi denti sono sensibili al freddo, al caldo, alla pressione o ai cibi dolci, oppure evita di spazzolare dei denti? *

Si
No

Ha mai avuto mal di denti, un'otturazione fratturata, un dente scheggiato o rotto? *

Si
No

Il cibo Le si incastra mai fra i denti? *

Si
No

GENGIVE, MUCOSE E OSSO

Quando spazzola i denti o usa il filo interdentale, Le sanguinano le gengive? *

Si
No

Ha mai avuto recessione delle gengive? *

Si
No

I Suoi denti sono diventati mobili (non a causa di un trauma) o ha difficoltà a mordere una mela? *

Si
No

Ha mai notato ulcerazioni, tumefazioni o macchie all'interno della Sua bocca? *

Si
No

Soffre di alitosi o ha mai avuto un sapore cattivo in bocca? *

Si
No

Ha bruciori in bocca? *

Si
No

Le è mai stata diagnosticata la malattia parodontale (piorrea) oppure è mai stato/a curato/a per questa patologia? *

Si
No

C'è nessuno nella Sua famiglia al quale è stata diagnosticata la malattia parodontale (piorrea)? *

Si
No

Ha altre informazioni da segnalare? *

Si
No

Se si, quali?

Dichiaro di aver letto e compreso il questionario che sottoscrivo e che le suddette informazioni sono veritiere ed accurate. Autorizzo pertanto i sanitari presenti in questa struttura ad utilizzarle in maniera riservata al fine di curarminel modo più adeguato possibile. Mi impegnoinoltre a comunicare tempestivamente qualunque variazione del miostato di salute.

Autorizzo *

Si
No

Data *

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